Formulario de Atención Médica

INFORME DE ATENCIÓN MÉDICA

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1. Datos Generales y de Contacto

Compañía de Seguro:

N° de Póliza:

Fecha:

Empresa:

N° del Caso:

Nombres y Apellidos del Paciente:

C.I.:

Edad:

Sexo:

M F

Titular de la Póliza:

Tel Hogar:

Trabajo:

Otro:

Dirección (Av/Calle, Edif, Piso, Urb, Ciudad):

2. Hábitos y Antecedentes Médicos

Hábitos Tabáquicos (Ud/Días):

Bebidas Alcohólicas:

Alergias:

Medicación Actual:

Intervenciones Qx:

Antecedentes Médicos:

3. Evaluación del Caso

Motivo de Consulta:

Enfermedad Actual:

4. Signos Vitales

Inicial

TA:

FC:

FR:

Temp:

Glicemia:

Glasgow:

Sat O2:

Final

TA:

FC:

FR:

Temp:

Glicemia:

Glasgow:

Sat O2:

5. Examen Físico, IDX y Tratamiento

Examen Físico (General/Sistemas):

IDX (Diagnóstico):

Tratamiento Aplicado:

Paraclínicos/Laboratorio/Rayos X:

Referido / Médico Consulta:

6. Datos del Médico y Récipe

Nombre del Médico:

Nro M.P.P.S:

Récipe (Medicamentos):

Indicaciones:

nueve once